Журнал «ГЛАВНЫЙ ВРАЧ»

КАЗАХСТАНСКАЯ ФТИЗИАТРИЯ КОНТРОЛИРУЕТ ТУБЕРКУЛЕЗ В СТРАНЕ

Аденов Малик Молдабекович
Главный врач Национального Центра Проблем Туберкулеза МЗ РК, к.м.н.,
врач, организатор здравоохранения

21 век ворвался стремительно в нашу действительность новейшими технологиями и современным медицинским оборудованием, и для многих людей проблемы многочисленных заболеваний постепенно остаются в прошлом. Остается только надеяться на то, что солидарная ответственность пациентов, естественно, только с помощью врачей поможет, наконец, закончить страдания населения по изнурительным болезням.
Но как болезни возникают, например, туберкулез, как от него уберечься, о профилактических мерах рассказывает главный врач Национального Центра Проблем Туберкулеза МЗ РК, к.м.н., врач, организатор здравоохранения Аденов Малик Молдабекович.

Малик Молдабекович вносит большой вклад в организацию и внедрение современных методов лечения туберкулеза в Казахстане. Организует лечебную работу по оказанию квалифицированной медицинской помощи населению РК. Принимает активное участие в проведении научно-практических конференций по фтизиатрии. Проводит постоянную работу по повышению квалификации медицинских кадров. Автор 35-ти печатных работ, в т.ч. 2-ух методических рекомендаций по туберкулезу, 4 предпатентов.
Постоянно повышает свой профессиональный уровень, владеет нормативно-правовой базой. Обладает такими необходимыми в работе качествами, как организаторские способности, профессионализм, ответственность за выполнение порученных дел, креативное мышление, активная жизненная позиция и гибкость, умение находить общий язык с людьми, работать с несколькими задачами одновременно, системность.
Отличник здравоохранения РК, член НДП «Нур-Отан», любит спорт, литературу, а также путешествовать по миру.

Малик Молдабекович, расскажите, пожалуйста, про такое очень сложное заболевание как туберкулез?

Туберкулез – одна из древнейших болезней человечества. Подтверждением этого являются археологические находки: туберкулезное поражение позвонков было найдено у египетских мумий. Греки называли это заболевание phtisis, что переводится как «истощение», «чахотка». От этого слова происходит и современное название науки, изучающей туберкулез – фтизиатрия; а специалисты, изучающие туберкулез, называются фтизиатрами.
В XVII-XVIII веках, в период урбанизации и резкого развития промышленности, заболеваемость туберкулезом приобрела в Европе характер эпидемии. В 1650 году 20% смертей среди жителей Англии и Уэльса было обусловлено туберкулезом.
Однако о причинах возникновения заболевания точно не было известно вплоть до 1882 года, когда Роберт Кох обнаружил возбудителя этого заболевания – бактерию Mycobacterium tuberculosis, которую до сих пор называют палочкой Коха.

В первой половине ХХ века заболеваемость туберкулезом в развитых странах стала снижаться, несмотря на отсутствие эффективных методов лече ния, что было обусловлено улучшением социально-экономических условий жизни, а также изоляцией больных. Однако к 80-м годам ХХ века в развитых странах был вновь зарегистрирован подъем заболеваемости туберкулезом. Эксперты ВОЗ объясняют это распространением ВИЧ-инфекции, наплывом иммигрантов из неблагополучных по туберкулезу стран, а также социальными факторами – нищетой, бродяжничеством, наркоманией. В ряде мест ситуация усугубилась значительным снижением контроля органов здравоохранения за туберкулезом.

Малик Молдабекович, расскажите, пожалуйста, про клинические отделения Национального Центра Проблем Туберкулеза.

Прежде всего – это Приемно-консультационное отделение. В отделении проводится комплексное квалифицированное обследование и госпитализация на бесплатной основе пациентов, прибывших по направлению. Отделение для лечения детей и подростков ТБ и МЛУ ТБ на 50 коек. Основной задачей отделения является научная разработка, и внедрение в работу практического здравоохранения эффективных мер по снижению заболеваемости туберкулезом детского населения республики. На сегодняшний день отделение является организационно-методическим центром по вопросам профилактики, выявления, лечения туберкулеза среди детей и подростков. Наличие в структуре клиники средней школы позволяет сочетать процесс лечения с учебой. В 2013 г. в отделении пролечено 99 детей и подростков, время пребывания их, в среднем, составляет 175 дней.
Отделение легочного туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью №1 на 80 коек. За последний год в отделении пролечено 289 больных с наиболее сложной для лечения формой туберкулеза. Отделение легочного туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью №2 на 40 коек, в данном отделении в 2013 г. прошли лечение 156 больных. Отделение для лечения больных туберкулезом легких №3 на 40 коек; госпитализируются преимущественно впервые выявленные больные туберкулезом.

Работа терапевтических отделений Центра направлена на лечение больных с легочным туберкулезом с сохраненной чувствительностью, с множественной и широкой устойчивостью. Помимо практической деятельности успешно проводятся научные исследования по определению наиболее эффективных режимов химиотерапии с дальнейшим внедрением в практику. Так, разработаны наиболее эффективные и адекватные схемы лечения МЛУ и ШЛУ ТБ с последующим изданием и распространением в регионы методических рекомендаций. Разработан комплекс мероприятий по устранению побочных реакций на резервные лекарства и также изданы методические рекомендации для практического здравоохранения. В условиях НЦПТ лечатся пациенты с наиболее сложными случаями: с плохой переносимостью противотуберкулезных препаратов, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Хирурги отделения постоянно повышают квалификацию в центрах хирургии легких дальнего и ближнего зарубежья.
Отделение хирургического лечения внелегочного туберкулеза с ТБ и МЛУ ТБ на 80 коек и является единственным в республике центром по оказанию специализированной хирургической помощи больным с внелегочными формами туберкулеза. Ежегодно около 300 больных получают лечение, более половины из них подвергается хирургическим операциям. Ведется плодотворный и постоянный поиск оригинальных методик по диагностике и хирургическому лечению. Специалисты постоянно повышают свои хирургические навыки.

Также имеется отделение хирургического лечения легочного туберкулеза с ТБ и МЛУ ТБ на 70 коек. Основным направлением научно-практической деятельности этого отделения является разработка новых подходов и методов хирургического лечения больных с распространенными и осложненными формами туберкулеза легких с множественной и широкой лекарственной устойчивостью. Большое внимание уделяется внедрению и разработке новых инновационных технологий с использованием видеоторакоскопической аппаратуры. В отделении производятся радикально-пластические и реконструктивные операции, направленные на ликвидацию хронических деструктивных очагов в легких у больного, выделяющего лекарственно-устойчивые микобактерии туберкулеза. Последнее внедрение в торакальную практику – коллапсохирургический метод лечения больных ШЛУ ТБ с применением силиконового импланта в сочетании с клапанной бронхоблокацией. В 2013 году проведено 15 подобных операций.

Особенности отделения дифференциальной диагностики и лечения больных ТБ?

В отделении на 40 коек получают лечение больные туберкулезом легких без бактериовыделения, и находятся больные, направляемые на дифференциальную диагностику.
Ежегодно специалистами этого отделения оказывается высокоспециализированная лечебно-диагностическая помощь около 300 больным из различных регионов РК. За короткий промежуток времени, в течение 10 дней, больным проводится верификация диагноза с использованием комплекса диагностических мероприятий.

Отделение анестезиологии и реанимации?

В настоящее время отделение реанимации развернуто на 10 коек, из которых 6 хирургических и 4 терапевтических. В задачи отделения входит консультация и лечение тяжелых больных, анестезиологическое обеспечение торакальных операций, операций на опорно-двигательном аппарате, органах брюшной полости. Реаниматологами проводится коррекция лечения в других подразделениях НЦПТ, при необходимости – выезд в регионы страны для оказания практической помощи на местах или транспортировка тяжелых больных в НЦПТ.
В отделение реанимации внедрены новые технологии экстракорпоральной детоксикации: «искусственная почка», проводилось ультрафиолетовое облучение крови, гемосорбция, плацентосорбция. В настоящее время широко применяется плазмаферез у больных туберкулезом с сопутствующими токсическими, лекарственными гепатитами, печеночной и почечной недостаточностью.
За год в отделении интенсивной терапии проходит лечение более 700 больных, время пребывания их, в среднем, составляет 3-5 дней.

Как работает отделение лучевой, инструментальной, функциональной диагностики и лечения?

Отделение диагностики объединяет целый ряд подразделений: рентгенологическое, включая компьютерную томографию, флюорографию и УЗИ, инструментальной и функциональной диагностики, физиотерапевтическое.
У врачей имеется современное рентгенологическое и компьютерно-томографическое оборудование, которое позволяет осуществлять широкий спектр исследований, включая рентгенофункциональные и рентгеноконтрастные – это ангиография почек, спинномозгового канала, ангиопульмонография,бронхография и бронхоскопия, гистеросальпингография, цистопиелография.

Для проведения комплекса лечебно-диагностических мероприятий в отделении функционируют кабинеты ингаляции, ЛОР, эндоскопии, стоматолога, исследования функций внешнего дыхания, УЗИ и КТ диагностики, гинеколога и ЭКГ.
В подразделении проходят обследование от 8000 до 10 000 пациентов в год, в том числе УЗИ – от 3,500 до 4000. В кабинете функциональной диагностики осуществляются исследования ФВД и ЭКГ (от 2,500 до 3000 в год). Физиотерапевтическое подразделение оснащено 18 аппаратами для лечения больных туберкулезом.

Что является возбудителем туберкулеза?

Возбудителями туберкулеза являются микобактерии туберкулеза. Отличительной особенностью туберкулезной палочки является ее особая оболочка, которая помогает бактерии выжить в весьма суровых условиях окружающей среды, и в том числе противостоять основным противомикробным препаратам.

Риск заразиться туберкулезом больше всего как возможен?

Чаще всего микобактерии туберкулеза передаются воздушно-капельным путем. Больные туберкулезом при кашле, чихании, разговоре выделяют в окружающий воздух возбудителя в составе мельчайших капель. При высыхании капель образуются еще меньшие частицы, состоящие из 1-2 микробных клеток, эти частицы не оседают под действием силы тяжести и подолгу находятся в воздухе во взвешенном состоянии, откуда попадают в легкие здорового человека.
Для другого вида микобактерий, Mycobacterium bovis, которые также могут вызывать туберкулез у человека, характерен также пищевой путь заражения – через сырое молоко. В настоящее время этот путь передачи инфекции утратил свою эпидемиологическую актуальность.
Риск заражения зависит от характера и продолжительности контакта с источником инфекции, степени заразности больного. Вероятность заражения многократно увеличивается при наличии у больного активного туберкулеза легких, т.е. при наличии в легком туберкулезной полости, а также при поражении верхних дыхательных путей – бронхов, трахеи, гортани.
Кроме того, заражение обычно происходит при тесном и длительном контакте с больным, чаще всего в том случае, если больной человек является членом семьи.
Одним из наиболее существенных факторов риска заражения – скопление людей в закрытых и плохо проветриваемых помещениях.

Если человек находится в таких условиях в контакте с носителем туберкулеза, возникает 100% риск заболевания туберкулезом?

Попадая в легкие здорового человека, микобактерии туберкулеза далеко не всегда приводят к заболеванию. Риск заболевания зависит, в основном, от индивидуальной чувствительности к микобактериям туберкулеза, а также от состояния иммунного ответа. По данным Всемирной Организации Здравоохранения около 10% инфицированных лиц заболевают в течение своей жизни.
Развитию активного туберкулеза у инфицированных лиц способствует целый ряд факторов и заболеваний, ослабляющих общую сопротивляемость организма человека. Лидирующее место среди них занимает ВИЧ-инфекция, в результате которой подавляется иммунный ответ. Риск развития туберкулеза зависит от степени подавления иммунитета. Больным ВИЧ-инфекцией показано ежегодное обследование и профилактика противотуберкулезными средствами при необходимости.
Кроме того, риск развития туберкулеза повышается при хронических заболеваниях, которые приводят к снижению иммунитета человека.
Реальный риск заболеть туберкулезом, чаще всего, имеют только люди со сниженным иммунитетом, дети младшего возраста, ВИЧ-инфицированные, люди недостаточно питающиеся, испытывающие частые переохлаждения, а также живущие в сырых, плохо отапливаемых и проветриваемых помещениях. Кроме того, риск заразиться многократно увеличивается при тесном и длительном контакте с больными активными формами туберкулеза.

Туберкулез легких наиболее распространенное заболевание?

Самой частой формой туберкулеза является туберкулез легких. До появления ВИЧ-инфекции туберкулез легких составлял 80% всех случаев заболевания туберкулезом. Выраженное снижение иммунитета при СПИДе способствует образованию внелегочных очагов инфекции, одновременно с легочными или без них.
Легкие являются первичными воротами инфекции. Бактерии, проходя по дыхательным путям, попадают в конечные части бронхов – альвеолы – маленькие мешочки на конце самых тонких бронхиол. Оттуда бактерии способны попадать в кровь и распространяться по всему организму, однако для этого бактериям необходимо преодолеть многие защитные барьеры, что возможно или при снижении иммунитета, или при массивном инфицировании.

Туберкулез, который развивается сразу после заражения, называется первичный туберкулез. Первичные формы туберкулеза часто встречаются у детей до 14 лет. Врожденного иммунитета от туберкулеза не бывает, поэтому мы создаем искусственный противотуберкулезный иммунитет, путем вакцинации БЦЖ при рождении ребенка в условиях учреждения родовспоможения. Дети раннего возраста заболевает туберкулезом чаще, что связано с недостаточным формированием противотуберкулезного иммунитета. А не вакцинированный БЦЖ при рождении ребенок, при контакте с больным туберкулезом, заболевает тяжелыми формами туберкулеза, такими как туберкулезный менингит и милиарный туберкулез с поражением нескольких органов и систем. Поэтому в этом возрасте туберкулез часто протекает тяжело. Больные туберкулезом дети выделяют микобактерии туберкулеза редко и из-за особенностей детского туберкулеза выявить их очень сложно (выявляются около 2%), поэтому они не являются заразными.
При первичном туберкулезе обычно формируется первичный очаг – участок легкого, пораженный туберкулезом или туберкулезная гранулема.
При хорошо сформированном противотуберкулезном иммунитете и хорошей общей сопротивляемости детского организма ограниченный первичный туберкулезный очаг может самостоятельно зажить и превратиться в небольшой участок рубцовой ткани, который иногда находят при рентгенографии у здоровых людей, что свидетельствует о перенесенном ранее туберкулезе. Однако в некоторых случаях первичный очаг прогрессирует, увеличивается в размерах, центральная часть его распадается и образуется полость – первичная легочная каверна. Из первичного легочного очага микобактерии туберкулеза могут попадать в кровоток и оседать в различных органах, образуя в них туберкулезные гранулемы (бугорки), откуда и происходит само название туберкулез (tuberculum с лат. – «бугорок»).

Вторичный туберкулез – результат повторного заражения или повторной активации уже имеющейся в организме инфекции. Болеют этой формой заболевания преимущественно взрослые. Происходит формирование новых очагов и каверн, которые способны сливаться между собой, приводя к обширным поражениям и выраженной интоксикации. Без лечения около трети больных погибают в ближайшие месяцы; у остальных инфекция может приобрести затяжной характер, а может наступить спонтанное стихание болезни.
В самом начале болезни проявления часто бывают незначительными и неспецифичными, однако затем симптомы усиливаются, приводя к значительным страданиям. Например, таким как лихорадка, потливость по ночам, похудание, потеря аппетита, недомогание, слабость. Кашель: сначала сухой, затем присоединяется мокрота, которая вскоре становится гнойной, иногда с прожилками крови. Кровохарканье – при разрушении стенки сосуда может возникать легочное кровотечение. Боль в груди, усиливающаяся при дыхании. Одышка – возникает при массивном поражении, и служит проявлением дыхательной недостаточности. В ряде случаев, особенно в начальных стадиях, болезнь может протекать бессимптомно.

Также мы часто слышим про туберкулезный плеврит.

Внелегочный туберкулез встречается в последнее время все чаще, в связи с широким распространением ВИЧ-инфекции. Микобактерии туберкулеза помимо легких могут поражать практически любые органы и ткани. Туберкулезный плеврит – это туберкулезное поражение оболочки, покрывающей легкие или плевры, и встречается как осложнение туберкулеза легких. Плеврит может быть сухим – когда листки плевры воспаляются, но жидкость между листками не накапливается.
А может возникать экссудативный плеврит – когда между листками плевры накапливается воспалительная жидкость – экссудат, который может сдавли вать ткань легкого и вызывать одышку.
Симптомы при туберкулезном плеврите те же, что и при туберкулезе легких, – боль в груди может быть более интенсивной, в связи с трением воспаленных листков плевры друг об друга, а при наличии жидкости в плевральной полости на первый план выходит дыхательная недостаточность.

Туберкулез верхних дыхательных путей, туберкулезный лимфаденит, туберкулез мочеполовых органов, туберкулез костей и суставов, туберкулез центральной нервной системы, милиарный туберкулез – что это за виды туберкулеза?

Туберкулез верхних дыхательных путей всегда является осложнением туберкулеза легких. В инфекционный процесс вовлекается глотка, гортань. При этом к вышеупомянутым жалобам присоединяется осиплость голоса, затруднение при глотании.
Туберкулезный лимфаденит – это туберкулезное поражение лимфоузлов, также встречается как осложнение туберкулеза легких или независимо от него.
Чаще всего, страдают шейные и надключичные лимфоузлы, которые при этом увеличены, но безболезненны.
Туберкулез мочеполовых путей хорошо поддается лечению противотуберкулезными препаратами. Инфекция может поражать любые отделы мочевых путей и половых органов. Симптомы зависят от локализации поражения: учащенное болезненное мочеиспускание, кровь в моче, боль внизу живота и в пояснице, у женщин может возникать нарушение менструального цикла, бесплодие. У мужчин при поражении придатка яичка образуется объемное образование в мошонке, несколько болезненное, но в некоторых случаях заболевание протекает бессимптомно. В настоящее время туберкулезное поражение костей и суставов встречается редко. Чаще всего при туберкулезе костей и суставов страдают межпозвоночные, тазобедренные и коленные суставы. При поражении межпозвоночного сустава патологический процесс распространяется на соседний позвонок, разрушая межпозвонковый диск, что может приводить к сплющиванию позвонков и формированию искривления позвоночника.

Поражение тазобедренных и коленных суставов вызывает выраженную болезненность при ходьбе, сопровождается хромотой. При отсутствии лечения функция сустава может быть утрачена.
Туберкулез центральной нервной системы (ЦНС) встречается нечасто, в основном у детей младшего возраста и ВИЧ-инфицированных. Он включает в себя поражение оболочки мозга – туберкулезный менингит или же формирование туберкулемы в веществе головного мозга. При туберкулезном менингите симптомы разнообразны и самые главные 3 симптома: – это головная боль, рвота, повышение температуры тела. Наряду с этими симптомами наблюдается нарушения психики, сознания, в таком проявлении, как оглушенность, спутанность сознания. Также развивается нарушение чувствительности, в том числе, нарушение движения глазных яблок, поражение 12 пар черепно-мозговых нервов.
Без лечения туберкулезный менингит всегда заканчивается летально. Эффективность лечения зависит от срока диагностики туберкулезного менингита и начала заболевания. Диагностика на 3-ей неделе заболевания является поздней, так как даже при адекватном лечении могут оставаться неврологические расстройства.

Туберкулезная гранулема головного мозга может проявляться эпилептическими припадками, локальными нарушениями чувствительности и/или движения.
Милиарным туберкулезом называют генерализованную форму заболевания при распространении возбудителя через кровь по всему организму. При этом в различных органах и тканях образуются небольшие очаги поражения – гранулемы, которые представляют собой бугорки диаметром 1-2 мм, напоминающие просяные зерна. Отсюда и название этой формы заболевания – « milium » с лат. – «просо».
Основные проявления соответствуют симптомам туберкулеза легких, помимо этого имеются признаки поражения других органов: печени, селезенки, глаз, оболочек головного мозга.

Можно ли сделать вакцинацию от туберкулеза?

В настоящее время вакцинация против туберкулеза включена в обязательную программу прививок и проводится вакциной БЦЖ, что расшифровывается как «bacillus Calmette-Guerin» (BCG), на званную так по фамилиям создателей.
БЦЖ была создана в 1909 году из ослабленного штамма Mycobacterium bovis, и впервые введена человеку в 1921 году. Эффективность вакцины БЦЖ является предметом многочисленных споров. По данным разных исследований, она колеблется от нуля до 80%. Однако точно известно, что вакцина обладает значительной эффективностью у детей, и хорошо предохраняет от развития тяжелых форм заболевания.

Обязательная повсеместная вакцинация против туберкулеза принята не во всех странах – это решение зависит от уровня заболеваемости туберкулезом в каждой отдельно взятой стране. БЦЖ вводится внутрикожно на границе между верхней и средней трети наружной поверхности плеча, в течение первого месяца в месте введения появляется кожная реакция в виде небольшого (до 1 см) уплотнения. Инфильтрат нельзя обрабатывать какими-либо средствами, тереть мочалкой, а также удалять корочку, которой покрыта ранка. К 6 месяцам формируется рубчик. Вакцинация БЦЖ противопоказана детям, страдающим какой-либо формой иммунодефицита: врожденной или приобретенной (СПИД), также, если в семье новорожденного есть лица, страдающие этими заболеваниями,
детям, страдающим тяжелыми врожденными заболеваниями центральной нервной системы, ферментопатиями.
Также вакцинация откладывается при недоношенности, любых инфекционных заболеваниях. В случае возникновения резус-конфликта между матерью и ребенком, при положительном резус-факторе у ребенка и отрицательном – у матери, также, если развивается гемолитическая болезнь новорожденных.

Возникают ли осложнения после вакцинации?

Поскольку вакцина БЦЖ содержит живые, хоть и ослабленные, бактерии, возможно развитие осложнения. Однако это осложнение встречается очень редко, почти исключительно у детей с недиагностированным иммунодефицитом, ослабленным фоном.
Осложнение от вакцинации БЦЖ может проявиться в виде:
- образования язвы на месте инфильтрата, когда из-за неправильного ухода за местом прививки, появляется открытая мокнущая раневая поверхность;
- образование подкожного инфильтрата, при неправильном введении вакцины, слишком глубоко – под кожу. При этом образуется уплотнение в виде «шарика», который самостоятельно не исчезает;
- воспаление регионарных лимфоузлов, чаще всего подмышечных, которые безболезненны и имеют размер от 2,0 см до грецкого ореха и более.
Если мать видит такие изменения на месте введения вакцины БЦЖ, то немедленно нужно обратиться к участковому педиатру, который направить ребенка на консультацию фтизиопедиатра/фтизиатра.
Образование рубцовой ткани на месте введения вакцины БЦЖ – «келоидный рубец» связано с неправильным выбором места введения вакцины, а также наследственной предрасположенности к образованию чрезмерной рубцовой ткани в месте повреждения кожи. « Келоидный рубец» у новорожденных встречается крайне редко.

Нужно ли вакцинировать ребенка?

Этот вопрос вызывает постоянные споры между родителями и врачами. Известно, что туберкулезом чаще всего болеют люди низкого социального статуса или страдающие иммунодефицитом. Поэтому во многих развитых странах обязательной вакцинации подлежат только люди групп риска: живущие в условиях низкого санитарного уровня, плохо питающиеся, а также имеющие в семье больных туберкулезом. Тем не менее, еще раз хочу подчеркнуть, что вакцинация эффективна и ее необходимо проводить обязательно в таких странах, как например, Казахстан, с высоким уровнем распространения туберкулеза.

Каковы профилактические меры?

Изониазид – один из наиболее эффективных противотуберкулезных препаратов и применяется как для лечения, так и предотвращения развития активного туберкулеза у инфицированных лиц. Ежедневный прием изониазида в течение 6 месяцев снижает риск активного туберкулеза у инфицированных на 90% и более. Кроме того, прием изониазида снижает риск заболевания туберкулезом среди ВИЧ-инфицированных.
Медикаментозная профилактика показана лицам, находящимся в тесном контакте с больными туберкулезом, с положительной пробой Манту («вираж» – смена отрицательной в предыдущем году пробы на положительную), ВИЧ-инфицированным. Решение проводить профилактику необходимо принимать только после полного клинико-рентгенологического обследования.

Какие бывают осложнения после туберкулеза?

Осложнения туберкулезного процесса разнообразны. Например, легочное кровотечение может развиться при разрушении сосуда в легких в результате туберкулезного воспаления. Это острое осложнение часто заканчивающееся летально.
Пневмоторакс – накопление воздуха в плевральной полости – пространстве, окружающем легкое, происходит при разрыве альвеолы, конечной части бронхиального дерева или бронхиолы. Воздух, накапливающийся в плевральной полости, сдавливает легкое, что приводит к одышке, затруднению дыхания.

Дыхательная недостаточность. При массивном туберкулезном поражении легких объем эффективно работающих легких снижается, что приводит к уменьшению насыщения крови кислородом. Это приводит к тяжелой одышке, иногда приступам удушья.
Сердечная недостаточность. Обычно сопровождает дыхательную недостаточность и обусловлена повышением давления в сосудах легких, и усиленной работой сердца в этих условиях.
Амилоидоз внутренних органов. При длительном течении туберкулеза во внутренних органах может образовываться специфический белок – амилоид, что может приводить к нарушению функции этих органов. Снижение или утрата функции пораженных суставов.

Что такое проба Манту?

Туберкулиновая проба Манту – это диагностический тест, предназначенный для выявления латентной туберкулезной инфекции, то есть, заражения ребенка микобактериями туберкулеза. Вместе с тем, у вакцинированных БЦЖ детей в первом году жизни путем постановки пробы Манту мы определяем напряженность противотуберкулезного иммунитета, в случае отсутствия контакта с больным туберкулеза.
Проба заключается в введении в область внутренней поверхности предплечий специального препарата – туберкулина, который представляет собой очищенный продукт, полученный из микобактерий туберкулеза после специальной обработки.

Для чего проводят пробу Манту?

Проба Манту проводится для раннего выявления инфицирования ребенка микобактериями туберкулеза и заболевания туберкулезом. Дело в том, что вакцина БЦЖ не всегда обеспечивает достаточный для предотвращения инфицирования иммунитет. По результатам пробы производят отбор детей для проведения ревакцинации БЦЖ, которая проводится в возрасте 6 лет – в первом классе.
По результатам пробы Манту, выявляя инфицированных микобактериями туберкулеза лиц, назначается своевременное профилактическое лечение, чтобы предотвратить заболевание ребенка туберкулезом.

Как ставится проба Манту?

Проба Манту проводится среди детей высокого риска заражения и заболевания туберкулезом, независимо от результатов предыдущей пробы. В среднюю треть внутренней поверхности предплечья вводятся 0,1 мл препарата, который содержит 2 туберкулиновые единицы (ТЕ). После введения туберкулина образуется небольшой бугорок, который принято называть «пуговкой», исчезающий в течение 15-20 минут.

Можно ли мочить пробу Манту водой?

Купаться, принимать душ с пробой Манту можно. Нельзя купаться в открытых водоемах, чтобы не инфицировать ранку. Нельзя также тереть это место мочалкой, а также использовать любые жидкости и растворы: зеленку, йод, перекись, нельзя заклеивать ранку пластырем. Также нужно следить, чтобы ребенок не расчесывал ранку. Все это может повлиять на результат пробы и привести к ложноположительному результату.
После введения туберкулина, при наличии в организме антител против туберкулеза, в месте введения формируется воспалительная реакция – защитные антитела реагируют с фрагментами возбудителя. При этом примерно на 2-3 день после введения в месте укола образуется небольшой бугорок красного цвета, возвышающийся над уровнем кожи, плотный на ощупь, бледнеющий при надавливании.
Результат оценивается на 3-й день. Для этого производят измерение диаметра папулы или бугорка прозрачной линейкой при хорошем освещении. Измеряется не размер покраснения, а размер уплотнения.
Реакция отрицательная – если реакции нет совсем или реакция уколочная – 0-1 мм.
Реакция сомнительная – если имеется только покраснение без папулы или размер папулы не превышает 2-4 мм или без уплотнения, имеется только покраснение кожи.

Реакция положительная – если размер папулы 5 мм и более.
Реакция гиперергическая или чрезмерная, если диаметр папулы превышает 15 мм у детей. А также если имеются какие-либо признаки тяжелого воспаления – везикула, воспаление близлежащих лимфоузлов и лимфатического сосуда.
Отрицательная проба свидетельствует об отсутствии в организме антител против туберкулезной палочки. Это говорит об отсутствии инфицирования, а также об отсутствии реакции на предыдущую вакцинацию БЦЖ.
Сомнительная проба фактически приравнивается к отрицательной.

Положительная проба может свидетельствовать об инфицированности микобактерией туберкулеза или о напряженности противотуберкулезного иммунитета в первые годы после вакцинации. Отличить одно состояние от другого не всегда просто.

В пользу инфицированности при положительной пробе Манту свидетельствуют:
впервые появившаяся положительная реакция после отрицательных или сомнительных результатов в предыдущие годы; увеличение папулы на 6 мм и более по сравнению с предыдущим годом; положительная реакция с инфильтратом 10 мм и более на протяжении 3-5 лет подряд, кроме некоторых случаев аллергической реакции на туберкулин. Гиперергическая реакция – диаметр папулы 15 мм и более после вакцинации.

Что делать при положительной пробе?

В случае если проба была оценена как положительная или гиперергическая и было исключено возможное влияние иммунитета после вакцины, участковый педиатр проведет ряд дополнительных исследований для диагностики первичного туберкулеза: рентгенологическое исследование органов грудной клетки, общий анализ крови и мочи, если имеется кашель – микробиологическое исследование мокроты на определение микобактерий туберкулеза, обследование членов семей и др., и направляет на консультацию к фтизиатру.

На основании результатов обследования, если исключается туберкулезное воспаление, фтизиатр дает заключение: «инфицирование микобактериями туберкулеза» или «поствакцинальная аллергия». При заключении «инфицирование микобактериями туберкулез, впервые выявленное» фтизиатр назначает химиопрофилактическое лечение изониазидом. При выявлении активного туберкулезного процесса ребенок подлежит лечению противотуберкулезными препаратами. В том случае, если после полного обследования никаких признаков инфицирования не найдено, возможна оценка положительной или гиперергической пробы как аллергическая реакция на туберкулин. Такое заключение имеет право сделать только врач-фтизиатр или специалист по туберкулезу.

Противопоказания к постановке пробы Манту?

Кожные заболевания, аллергические состояния в период обострения, эпилепсия, острые инфекционные заболевания или обострение хронических заболеваний. Проба ставится через 2 месяца после исчезновения всех симптомов заболевания. Противопоказанием для постановки пробы Манту является и карантин в детских учреждениях.

Влияние других прививок на пробу Манту?

Нельзя ставить пробу Манту в один день с какими-либо прививками, поскольку это может повлиять на ее результат, но сразу после оценки результатов пробы можно проводить любую вакцинацию.
Проба Манту должна ставиться как минимум через 4 недели после вакцинации инактивированными, убитыми вакцинами: против гриппа, столбняка, дифтерии и др. И через 6 недель после вакцинации живыми вакцинами: против кори, краснухи, паротита и др.

Как проводится диагностика туберкулеза?

Микробиологическое исследование – это выявление микобактерий туберкулеза в мокроте или в биоптатах пораженных лимфоузлов. Мокроту собирают утром, для исследования необходимо 3 образца мокроты.
Рентгенологическое исследование: флюорография остается надежным скрининговым исследованием для выявления туберкулеза легких. Благодаря этому исследованию возможно выявить очаги активного или перенесенного ранее туберкулеза.
При подозрении на впервые выявленный туберкулезный очаг больного направляют на рентгенологический снимок легких, где очаг можно рассмотреть подробнее.

И самый главный вопрос – как происходит лечение туберкулеза?

К препаратам первого ряда относятся изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин.
Изониазид является неотъемлемой частью любого курса лечения туберкулеза, за исключением случаев развития резистентности к изониазиду. Этот препарат обычно назначается внутрь – он хорошо всасывается. Прием препарата может быть ежедневным или прерывистым. При ежедневном приеме суточная доза у взрослых составляет 5 мг/кг, у детей – 10 мг/кг. Максимальная суточная доза – 300 мг. При прерывистом приеме препарата – 3 раза в неделю максимальная суточная доза составляет 900 мг.

Побочные эффекты изониазида:
• Гепатит. Риск развития гепатита повышается с возрастом, а также при сопутствующем злоупотреблении алкоголем, совместном приеме изониазида и рифампицина. Во время приема изониазида рекомендуется следить за уровнем печеночных ферментов, при появлении первых признаков заболевания – это стойкое повышение АЛТ, АСТ в 3-5 раз выше нормы, следует прекратить прием препарата.
• Нейропатия. Развивается в 2-20% случаев в зависимости от дозы препарата. Кожная сыпь – 2%. Лихорадка – 1,2%. Анемия. Боль в суставах. Эпилептические припадки. Психические расстройства.
Рифампицин занимат второе место по эффективности в отношении микобактерий туберкулеза после изониазида. Рифампицин назначается 3 раза в неделю или ежедневно взрослым 600 мг (10 мг/кг), детям – 15 мг/кг. Но также имеются побочные эффекты рифампицина – желудочно-кишечные расстройства, гепатит, в основном, у больных хроническим гепатитом или циррозом печени, особенно на фоне алкоголизма. Кожная сыпь – 0,8%. Гемолитическая анемия – 1%. Снижение числа тромбоцитов.

Пиразинамид. Используется в основном для коротких курсов лечения туберкулеза. Из побочных эффектов следует отметить токсическое влияние на печень, а также повышение в крови уровня мочевой кислоты. Однако подагра – заболевание, которое обусловлено повышением содержания мочевой кислоты в крови – при приеме пиразинамида развивается редко.
Этамбутол. Этот препарат несколько слабее других препаратов первого ряда. Поэтому чаще всего его применяют в комбинации с другими лекарственными средствами. Этамбутол обычно переносится хорошо. Наиболее тяжелый побочный эффект – неврит зрительного нерва, который проявляется снижением остроты зрения, неспособностью различать красный и зеленый цвета. Эти изменения обычно обратимы, однако восстановление зрения может занимать 6 месяцев и более.

Стрептомицин. Этот препарат вводится внутривенно или внутримышечно.
Побочные эффекты при применении стрептомицина встречаются чаще всего – 10-20% случаев. Наиболее тяжелые из них – токсическое влияние на слух и почки. Влияние на слуховой и вестибулярный аппарат проявляется нарушениями равновесия, головокружением, шумом в ушах, тугоухостью.
Курс лечения туберкулеза обычно составляет 6 месяцев. Оценка эффективности лечения проводится ежемесячно по результатам обнаружения возбудителя в мокроте больного.
При тяжелых формах заболевания, а также при наличии микобактерий, устойчивых к противотуберкулезным препаратам, курс лечения может быть продлен до 12-18 месяцев, препаратами второго ряда.

Спасибо за интервью.

Автор: Салтанат Байтелесова
Фото: Антон Кучин

Для того чтобы прочитать полные версии подпишитесь на журнал