Категория: Статьи / Статьи Архив 2011-2014 / Управление качеством

 

УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

 

Л. Корганбаева, врач акушер-гинеколог, региональный
координатор по внедрению эффективных технологий в перинатологии
(Талгарский район, Алматинская область)

 

 

 

Управление качеством оказываемых медицинских услуг – на сегодняшний день один из самых актуальных вопросов в здравоохранении. Всемирная организация здравоохранения определяет качество как «…должное проведение (согласно стандартам) всех мероприятий, которые являются безопасными и экономически приемлемыми для данного общества и ведут к снижению уровня смертности и инвалидности, а также снижению количества людей с ненадлежащим питанием» (ВОЗ, 2000).
Существует более простое определение качества: «Первый раз нужно сделать в совершенстве, а в последующем нужно делать еще лучше».
Задачи организации медицинской помощи населению на современном этапе заключаются в том, чтобы эффективно и экономично использовать имеющиеся ресурсы здравоохранения, увеличить доступность и повысить качество медицинских услуг.

Совершенствование организации медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах в течение последних лет привело к значительным изменениям в структуре амбулаторно-поликлинического и стационарного этапов оказания медицинской помощи населению.
На сегодняшний день процент финансирования здравоохранения достигает 3,2% от ВВП, при доказанном эффекте до 4 % от ВВП страны (для сравнения 3 года назад он составлял 2,5%) Т.е. на самом деле затраты в абсолютных числах немалые. Но ощущаем ли мы это на самом последнем звене финансовой цепочки или, правильнее сказать, первой ступени оказания медицинских услуг – на уровне непосредственного общения «врач-пациент»? Я думаю, многие практикующие врачи, читающие эту статью ответят «нет».

 

Так в чем же причина? Мало денег? Я думаю, основная причина заключается в неправильном распределении ресурсов.
В 2009 году мне довелось побывать в бывшей социалистической республике, а ныне независимой Литве. Так первое, что нам сказали наши литовские коллеги: «Вы не умеете считать свои деньги. Пересмотрите свои затраты». Именно затраты, а не вложения. Литва– экономически не самая богатая страна. Но при этом, уровень качества оказания медицинских услуг у них выше.

 

А финансовые затраты – почти такие же, как у нас.
За два года наша медицина шагнула далеко вперед. Это радует. Но качество оказываемых медуслуг оставляет желать лучшего. Мы любим сетовать: вот нам мало платят, у нас нет оборудования, у нас нет условий и т.д. и т.п. Однако, 40 лет назад, когда приезжали коллеги из Европы (редкие случаи обмена опытом при «железном занавесе»), они поразились работе наших врачей. «У вас гениальные врачи, – сказали они, – у вас нет ничего, только глаза, руки и голова. И при этом вы спасаете тяжелейших больных».
Давайте задумаемся над этим.
Все вы знаете, что такое «Треугольник компромисса». Это равнобедренный треугольник, с тремя равнозначными вершинами: высокое качество, доступная стоимость, доступность услуг. Чтобы определить приоритетность, надо определить причину проблемы. Анализ ситуации – что нужно и главное, что можно сделать для достижения данной цели.

 

Высокое качество.

 

Вот  пример: в одной из больниц скорой медицинской помощи провели анализ качества оказываемых услуг, и пришли к неутешительным выводам – высокая летальность. «В чем причина?» – задался вопросом главный врач больницы. И оказалось, что причина в высоком проценте досуточной летальности. Так значит, страдает уровень оказания первой помощи в приемном покое. И что же он сделал? Элементарно – поставил камеры видеонаблюдения в приемном покое. Дешево и сердито. Показатели досуточной летальности резко пошли вниз. Но меня огорчило в этой ситуации то, что на сегодняшний день, к великому сожалению, наших врачей надо держать как тигров – на тумбе. Кроме кнута нет другой мотивации?

 

Доступность.

 

На приеме у врача гинеколога женской консультации. Беременная пришла обсудить с врачом сроки  и метод родоразрешения. Просидев (вернее простояв, так как посадочных мест в коридоре женской консультации ограниченное количество) полтора час в очереди, женщина, наконец, попала на прием. Через 3 минуты от начала беседы у участкового врача зазвенел сотовый телефон, и беременная женщина в течение 15 минут выслушала все бытовые проблемы «бедного»  врача. И в итоге ни сам врач, ни женщина уже не помнили, что хотели обсудить, и беременная ушла ни с чем. Как быть в данной ситуации? Запретить сотовые телефоны всем врачам, ведущим прием?  А как же семья? Там маленький ребенок, там муж больной или свекровь, которых надо бы обследовать, а денег на дорогое обследование не хватает, больничные листы зачастую не оплачивают, в лучшем случае 50%.

 

Мотивация.

 

Повысить заработную плату, но не уравниловкой, а дифференцированно. Система организации оценки деятельности участковых врачей и условия, в которых они оказались, не способствуют, на мой взгляд, становлению участкового врача как хорошего домашнего доктора. При его ошибках в диагностике и лечении проверяющие органы обычно обращают внимание не на низкую квалификацию врача, а считают основной причиной его ошибок то, что он не направил больного на консультацию к узкому специалисту. Участковый врач в дальнейшем станет направлять больных к другим специалистам даже в тех случаях, когда и сам считает, что в этом нет необходимости.
Сегодня, при нашей организации системы оплаты труда участковый врач имеет стимулы для повышения качества работы и профилактических мероприятий, и должен стремиться к расширению диапазона своей деятельности, к использованию ресурсосберегающих медицинских технологий.
Что касается высокого качества.

 

Я не первая, кто побывал в прибалтийском регионе и воочию увидел те идеи, которые они внедрили в своих роддомах для развития программы безопасного материнства. Но мне хотелось бы донести до вас свой взгляд на увиденное. На сегодняшний день положение в родильных домах нашего региона таково, что оставаясь на этом уровне, мы не добьемся позитивных результатов в своей работе.
И имеется в виду не столько техническое оснащение, а отношение персонала к своей работе. Необходимо изменить свое отношение к беременной и родильнице, а также к их новорожденным детям. До тех пор пока мы будем относиться к ним, как к досадному недоразумению, которое причиняет нам много хлопот, мы никогда не сможем им помочь.
Мы имеем возможность помочь новорожденному перейти из внутриутробной жизни во внеутробную. От наших действий зависит жизнь новорожденного и ее качество.

Для достижения поставленной цели необходимо:
1) дооснастить родильные дома. Поскольку родильные дома 1 уровня все-таки оказывают помощь недоношеным детям (в силу разных причин преждевременные роды будут происходить на уровне районных больниц) необходимо иметь в каждом отделении КТГ и УЗ аппаратуру. Каждый врач должен владеть дешифровкой КТГ и ультразвуковой диагностикой. Особенно врачи дородовых палат;
2) надо развить службу неонатологической технологии. Недоношенность надо лечить выхаживанием, а не донашиванием (проф. Радзинский В.Е. – зав. кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета Дружбы народов). Перегрузка в стационарах идет за счет гипердиагностики на уровне ПМСП и необоснованных направлений и госпитализаций. К примеру, при появлении ноющих болей внизу живота, беременная, обеспокоенная тем, что начались преждевременные роды, обращается к врачу. Множество таких беременных госпитализируется и назначается лечение!
3) реорганизовать роддома, т.е. «открыть» помещения. Закрытые помещения ведут к культивированию госпитальной инфекции, а затем к вспышкам интервенций. Мне понравилась система в Каунасском университете. У них нет отделений патологии беременных. У них общее акушерское отделение, в котором беременные и родильницы находятся вместе. Есть палаты дородовые и послеродовые. Отличие в секторах – по патологии со стороны матери или плода. Нет понятия дородовая госпитализация. Процент нормальных родов у поступивших из дома намного выше, чем переведенных на роды из отделения патологии;
4) создать алгоритм действий каждого члена команды. Например, при послеродовом кровотечении. Этот алгоритм должен быть напечатан большими буквами и быть в каждом родзале, а каждый член команды знать свою роль на подкорковом уровне. И тогда мы не будем терять драгоценное время в критической ситуации.
В Литве муниципальная медицина – бесплатная. Но пациенту могут позволить оплатить комфортные условия, т.е. пациент платит не за лечение, а за комфорт. И это нормально.

 

И в заключение, хочется повториться. Реформы невозможно провести по указанию. Чтобы эта реформа состоялась, должна сработать команда. А для этого каждый из нас, начиная свой рабочий день, должен задаться вопросами:
- Что я делаю?
- Зачем я это делаю?
- Достигает ли это цели?
- Имеется ли лучший или более приемлемый способ достижения этой цели?

 

 

 

Для того чтобы прочитать полные версии подпишитесь на журнал