Категория: Статьи / Статьи Архив 2011-2014 / Управление качеством в учреждениях здравоохранения

 

К ИЛЛЮСТРАЦИИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НЕОБХОДИМО ОТНОСИТЬСЯ ОТВЕТСТВЕННО

 

 

Негай Николай Анатольевич
заместитель директора по научной и клинической работе РГКП
«Республиканский научно-практический центр психиатрии,
психотерапии и наркологии» МЗ РК, к.м.н.

 

Сегодня на вопросы журнала отвечает Николай Анатольевича Негай - заместитель директора по научной и клинической работе РГКП «Республиканский научно-практический центр психиатрии, психотерапии и наркологии» МЗ РК.
Николай Анатольевич Негай закончил Актюбинский государственный медицинский институт, Интернатура по психиатрии; факультет усовершенствования врачей при Актюбинской государственной медицинской академии, сертификация «Общая, социальная и судебная психиатрия»; в Москве прошел переподготовку по специальности «Менеджмент в здравоохранении»; закончил университет им. Д.А. Кунаева в Алматы по специальности «Экономика», имеет большой опыт работы в психиатрии.

С 2011 года аккредитован как независимый эксперт по специальностям психиатрия, судебно-психиатрическая экспертиза. Кандидатскую диссертацию защитил по теме «Клинико-социальный анализ психически больных, направленных на амбулаторное принудительное лечение» на базе Республиканского научно-практического центра психиатрии, психотерапии и наркологии.
Входит в состав комиссий по присвоению квалификационной категории специалистам терапевтического профиля, по присвоению квалификации и аттестации судебно-медицинского, судебно-психиатрического и судебно-наркологического эксперта. Является председателем комиссии по медицинскому освидетельствованию лиц с расстройствами половой идентификации, участвовал в рабочих группах по разработке законодательных и иных нормативно-правовых актов в области психиатрии, наркологии, судебной экспертизы.

Имеет квалификацию по следующим медицинским специальностям: «Психиатрия», «Судебно-психиатрическая экспертиза», «Социальная гигиена и организация здравоохранения», «Сексопатология».
Неоднократно выезжал в составе комиссий МЗ РК по проверке психиатрических и наркологических организаций республики. Опубликовано более 40 печатных работ, ряд методических рекомендаций, посвященных психиатрии, психотерапии и наркологии, является членом редакционной коллегии в двух республиканских научно-практических журналов: «Психиатрия, психотерапия және наркология», «Социальная и судебная психиатрия».
Награжден Почетной грамотой Министерства здравоохранения Республики Казахстан, нагрудными знаками «Қазақстан Республикасы денсаулық сақтау ісінің үздігі» и «Денсаулық сақтау ісіне қосқан үлесі үшін».

 

Николай Анатольевич, мы часто слышим, что психически больные ни на что не способны, на них надо ставить крест и т.д., но в то же время многие одаренные люди страдали теми или иными психическими расстройствами.

Психическое заболевание многими воспринимается однозначно и в образе подразумевают почему-то только слабоумных, причем, какие-то крайние формы его проявления.
На деле все обстоит не так. Тяжелые формы слабоумия, на самом деле, встречаются не так часто – до 5% из состоящих на динамическом учете. А в большинстве же случаев интеллект у психически больных не страдает, могут, конечно, нарушаться составляющие интеллекта, например, обстоятельность или своеобразие мышления, его последовательность, но не всегда.

Поэтому, зачастую, меня удивляют вопросы участников судебного процесса после проведенной судебно-психиатрической экспертизы и выставленного диагноза Шизофрения: «Да какой он больной?! Он же знает свою фамилию, имя, отчество и где живет». Это иллюстрирует наше общество – если психически больной, то это овощ!
Я хотел бы обратиться к истории, наверное, известной всем – многие выдающиеся люди, которые оставили неизгладимый след своей жизнью, творчеством тоже страдали психическими заболеваниями: Наполеон, Достоевский страдали эпилепсией; у Ницше, Ньютона, Канта, Дарвина, Платона, Гоголя, Ван Гога обнаруживались признаки шизофрении; выраженные клинические проявления психических расстройств были и у Лермонтова, Пушкина, Иона Грозного, Толстого, Диккенса, Хемингуэя, Гете.

Поэтому психическое заболевание – это только заболевание, с которым можно жить, творить, удивлять, помогать другим, приносить пользу!

 

Николай Анатольевич, расскажите, пожалуйста, о причинах психических заболеваний, в том числе, можно ли приобрести психическое заболевание в зависимости от обстоятельств?

Это вопрос, который беспокоит ученых психиатров на протяжении всего существования психиатрии, как научной дисциплины, например, почему возникает шизофрения? или биполярное расстройство? или невроз. Почему у одного человека возникают психические расстройства при определенных обстоятельствах, а у других, при тех же обстоятельствах, – нет?
Конечно, необходимо говорить о многофакторности причин психических расстройств, в том числе и о психологической устойчивости к тем или иным внешним воздействиям, биологической устойчивости организма (иммунный статус, обмен биологически активных веществ и т.д.). Поэтому, в целом, причины возникновения психических расстройств на современном этапе разделяют на:
- эндогенные, обусловленные так называемыми внутренними факторами (хромосомные, наследственные, наследственной предрасположенностью или многофакторные);
- экзогенные, обусловленные внешними биологическими факторами;
- психогенные, когда основным этиологическим фактором является конфликт личности с неприемлемой для нее ситуацией, порождающий психотравмирующую ситуацию;
- соматогенные – психические расстройства, возникшие вследствие соматических заболеваний.
Отвечая на вторую половину Вашего вопроса, можно утверждать, что целая группа психических расстройств возникает в зависимости от внешних причин и обстоятельств.

 

 

Насколько дает положительные результаты арт-терапия? Расскажите о ней подробнее, пожалуйста.

Арт-терапия – это лечение искусством, основанном на сублимации внутренних переживаний, возможности «выплеска» каких-либо эмоциональных проблем, «крик души», выраженный через творчество. Путем сублимации мы сниманием внутреннее напряжение и направляем его в нужное русло.
Сегодня, к сожалению, в Казахстане арт-терапия недостаточно развита, она единична, разрозненна, поддерживается отдельными энтузиастами. Мы сейчас хотим запустить проект арт-терапии по всей республике среди психиатрических организаций, имеется договоренность и с Казахским научно-исследовательским институтом онкологии и радиологии о заключении меморандума о сотрудничестве и совместном продвижении настоящего проекта. Когда мы получим первые результаты нашей работы, мы обязательно с Вами поделимся.

 

В последнее время часто можно услышать выражение «Балинтовские группы». Не могли бы Вы рассказать, что это такое?

Очень актуальный вопрос, но вначале я несколько слов хотел бы сказать о синдроме эмоционального выгорания. Сегодня специалисты, работающие с людьми (руководители, чиновники, врачи, педагоги и т.д.) зачастую подвержены синдрому эмоционального выгорания – специфическому виду профессиональной деформации лиц, вынужденных во время выполнения своих обязанностей тесно общаться с людьми.
Данный синдром проявляется чувством безразличия, эмоционального истощения, развивается негативное отношение к своим коллегам, клиентам, руководству, негативное самовосприятие в профессиональном плане. Это, безусловно, сказывается на производственном процессе, порождает жалобы со стороны клиентов, недовольство населения и т.д. Но, к сожалению, официально с этим явлением не борются ни на одном производстве.
Одним из выходов является организация «Балинтовские группы». Балинтовские группы – это эффективный метод повышения профессиональных коммуникативных навыков, снижения профессионального стресса и «эмоционального выгорания».

На заре своего возникновения были предназначены для врачей, психологов и уже в наше время эта технология используется в группах учителей, социальных работников, полицейских, священников, руководителей, менеджеров и других специалистов, основой работы которых является профессиональная коммуникация.
Приоритетами в работе Балинтовской группы являются безопасность обсуждения, анализ и эмоциональная поддержка ее участников. Ведет Балинтовские группы специально обученный психотерапевт или психолог. Проще говоря, собираются профессионалы (группа от 6 до 18 специалистов, лучше 8-12) одной сферы и проговаривают, анализируют, изучают, ищут «слепые пятна» общения с клиентами.

Деятельность направлена на самих участников группы: повышение компетентности в профессиональном межличностном общении, осознание личностных проблем, блокирующих профессиональные отношения специалиста с клиентом, улучшение психического состояния специалистов за счет коллегиальной поддержки и совместной проработки трудных случаев.
Периодичность проведения таких групп различна и устанавливается членами группы, обычно это 1 раз в неделю длительностью 1-2 часа.

 

В обществе наблюдаются такое явление, как суицид. Это медицинская проблема или общественная? И зависит ли от социально-экономических проблем в стране?

Проблема суицида и его профилактики является актуальной как для Казахстана, так и для многих стран СНГ. Суицид – одна из лидирующих причин смерти от внешних причин среди молодых людей в странах Европы. Согласно данным базы данных ЮНИСЕФ, Казахстан входит в группу стран с одним из самых высоких уровней суицида, особенно среди подростков обоих полов в возрасте 15-19 лет.
Суицид – это, прежде всего, конечно, общественная проблема, которая подразумевает многовекторность проблемы и необходимости ее решения в различных направлениях. Сказать, что это только медицинская проблема будет неверно, ведь врачи сталкиваются с этими проблемами тогда, когда нужна медицинская помощь, на этапе так называемой вторичной превенции.

Зачастую говорят, что если человек совершил суицид, он страдает хроническим психическим заболеванием, но это не так, это одно из заблуждений. На самом деле, только небольшой процент (по разным данным, от 7 до 20%) действительно страдали хроническим психическим заболеванием, в большей части, это определенные временные расстройства, которые остались без внимания окружающими.
Наиболее верное определение суицида, которое отражает суть проблемы, следующее: суицид – это форма саморазрушающего поведения, являющегося следствием социально-психологической дезадаптации личности в условиях неразрешенного микросоциального конфликта и личностного кризиса. Ключевым словом в определении является «неразрешенного», а это значит, что человек не видит перспектив и будущего, хотя оно всегда и в любых случаях есть. Надо подсказать, как его увидеть, и это не обязательно делать врачу или медицинскому работнику, это может сделать педагог, психолог, родитель, друг, брат, сестра и т.д., который неформально посмотрит на ту или иную ситуацию.

В отношении второго Вашего вопроса – зависимость динамики суицидов от социально-экономических и политических причин – научной доказанной базы на этот счет нет. Но на примере нашей страны можно фактологически посмотреть, и по результатам анализа однозначно сказать – такая гипотеза имеет право на существование. Я приведу Вам график показателя смертности от суицида в нашей республике за период 1981 и 2011 года, за этот период мы пережили всевозможные исторические вехи:
1981 – 1985 годы достаточно высокий уровень показателя суицидов в пределах более 25 на 100 тыс. населения, но на одном уровне, чем характеризуется данный период, – это «Эпоха застоя», «Развитого социализма», когда особых социально-экономических, политических потрясений не было.

1986 – 1988 годы – резкое сокращение показателя смертности от суицида до уровня 18,4-19,1, причем, наименьшее в 1987 году. Чем характеризуется данный период – «перестройка», когда у людей появилось ощущение, что все будет замечательно, все хорошо, появилась открытость, гласность, была некая эйфория, в тот период все были у экранов телевизоров и одной из любимых передач была информационно-аналитическая программа «Прожектор перестройки».
1989 – 1991 годы в этот период происходит резкая дестабилизация политической обстановки в стране, начинается противостояние коммунистической партии с возникшими в итоге демократизации общества новыми политическими партиями, перемены выходят из-под контроля властей, товарный дефицит, резкая смена идеалов. Кривая смертности от суицидов начинает расти, и показатели уже составляют 19,8-21,8. Но вера в лучшее будущее еще была, все верили, что это временные этапы. Мы все помним в тот период широко обсуждаемую программу 500 дней (Шаталина – Явлинского, 1990), постулатом которой являлась «реализация прав граждан на лучшую, более достойную жизнь». Тогда еще безоговорочно верили газетам и телевидению.

С 1992 по 1996 год наблюдается резкий подъем количества суицидов с 21,3 до 32 на 100 тыс. населения; что мы наблюдаем в этот исторический период – развал Советского Союза, крушение идеалов, разрыв связей между союзными республиками, становление молодых независимых государств – «эпоха перемен».
В последующем наблюдаются некоторые спады и подъемы, и где-то с 2002-2004 года образуется стабильность показателя по количеству суицидов и затем неуклонный спад. Чем характеризуются эти годы, мы все знаем – стабильность, экономический рост, уверенность в своем будущем. В 2012 году, по данным Агентства РК по статистике, этот показатель составил уже 19,3 на 100 тыс. населения, и, если вы обратили внимание, этот показатель ниже, чем в «Эпоху застоя».
Еще раз хочу отметить, что это не научно-доказанное явление, а фактическое состояние дел.

 

Ни для кого не секрет, что психически больные – это одни из самых социально неприспособленных людей, зачастую они остаются без родственников, близких, работы, жилья и т.д. Так называемые лица, утратившие социальные связи. Имеются ли для них какие-нибудь дома гостиничного типа?

Вы обозначили серьезную социальную проблему наших пациентов; по некоторым данным таких пациентов от 10 до 20% из числа, находящихся в психиатрическом стационаре. Врачи не знают, куда их выписать, что с ними делать дальше.

На сегодняшний день, их оформляют в дома-интернаты (психоневрологические организации) при социальных службах, но имеется проблема с нехваткой мест, и, потом, помещение в эти организации четко регламентировано, имеются показания и противопоказания.

 

Одним из выходов, что мы прописали в Отраслевой программе, о которой говорил выше, мы видим (как и в развитых странах) организацию «Жилья под защитой» двух типов:
1) «Жилье под защитой» с интенсивной помощью для пациентов, утративших социальные связи, которым постоянно требуется медицинская помощь при психиатрических организациях;
2) «Жилье под защитой» для инвалидов, не нуждающихся в постоянном медицинском наблюдении, но нуждающихся, в основном, в различных социальных услугах, утративших социальные связи, а также нуждающихся в сохранении личной независимости.
Данное жилье считаем возможным создавать в ведомстве департаментов труда и социальной защиты. Рядом с ними или при них планируется создание трудовых мастерских, где они будут трудоустраиваться.
Что в результате мы получим? Первое – это освобождение блокированного коечного фонда, ресоциализация пациентов и, при этом, они будут приносить пользу обществу.
Конечно, нужны законодательные инициативы в части предпочтения товаров при проведении государственных закупок по аналогии с другими заболеваниями, или даже размещение конкретных госзаказов (например, постельное белье для больниц, интернатов и т.п.), освобождение от налогов и т.д.

 

Вы оказываете психиатрическую помощь в рамках ГОБМП?

Да, психиатрическая помощь, в основном, оказывается в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, в соответствии с постановлением Правительства Республики Казахстан от 15 декабря 2009 года № 2136 «Об утверждении перечня гарантированного объема бесплатной медицинской помощи».
Исключение составляют выдача справок, сервисные услуги, а также при самостоятельном обращении граждан в отношении своего психического здоровья, например, медосмотры психиатра, психодиагностика у психолога (при получении водительского удостоверения, права на хранение и ношение оружия и др.), некоторые виды «необязательных» судебно-психиатрических экспертиз в гражданском процессе и т.д.

 

Как вы видите пути взаимодействия ПМСП и психиатрии?

Это очень сложный вопрос в части преодоления стереотипов. К сожалению, врачи ПМСП очень «осторожно» относятся к нашим пациентам, в том числе к тем, кто еще не попал в поле зрения психиатров, хотя они прекрасно знают и видят психическое расстройство, но ничего не предпринимают, и, как нам кажется, это вопрос стигмы.
В частных беседах врачи нам говорят: «Да, мы видим психическое расстройство», но сказать: «Вам обязательно нужна помощь психиатра», зачастую, они не могут, так как считают, что могут «оскорбить» человека и вызвать «негативную реакцию».
В каждой поликлинике, конечно, есть пациенты, которые проходят всевозможные обследования, но у них ничего серьезного не находят, они, к сожалению, приходят к психиатру очень поздно, в среднем, после 2-3 лет после начала «активного» похода по врачам соматического профиля. Таких больных видно сразу – «две сумки медицинских документов и половина из них дома, т.к. нести тяжело, и рассказывают, рассказывают, рассказывают о своих болезнях».

Такие пациенты, как правило, труднокурабельны, резистентны к лечению, т.к. через пару лет это уже затянувшейся процесс «спаивается» с личностью и становится «смыслом жизни», а если такой пациент обратится в начале своего «похода», то оказать помощь такому пациенту врачам-психиатрам значительно легче, быстрее и дешевле.

И это только один из примеров. Хочу сказать, что мы подготовили проект «Отраслевой программы развития и реформирования службы психического здоровья в Республике Казахстан на 2014-2018 годы», в котором одним из основных направлений является обеспечение доступности квалифицированной помощи лицам с проблемами психического здоровья, в том числе, на уровне ПМСП, путем создания службы в организациях ПМСП, способной обеспечить выявление и лечение психических проблем, включая депрессию, тревожные состояния, стрессогенные расстройства и др., обеспечение предоставления психиатрических, психотерапевтических, психологических услуг в рамках ПМСП.
При этом, одним из критериев дифференцированной оплаты труда необходимо обозначить вопросы выявляемости психически больных и количества, длительности госпитализаций таких пациентов в психиатрические стационары.

 

Можно ли говорить о том, что в обществе есть стигматизация и дискриминация психически больных?

Безусловно, дискриминация и стигматизация наших пациентов присутствует. Хочу сразу отметить, что это проблема не только наша, – она актуальна во всем мире, и это признанный факт. Проблемы, связанные с предрассудками и стигматизацией, препятствуют развитию стратегий охраны и укрепления психического здоровья, что находит отражение в необоснованно низком внимании, уделяемом этим службам, в недостаточно уважительном отношении к правам психических больных и в отсутствии поддержки деятельности в области охраны психического здоровья.

Стигматизация является основной причиной дискриминации и социальной изоляции: она оказывает негативное воздействие на чувство самоуважения людей, приводит к разрыву семейных взаимоотношений и ограничивает возможности участия в жизни общества, получения жилья и трудоустройства. И в данном случае необходимы действия не только со стороны отдельных лиц, а всего общества в целом, особенно в ситуациях, когда сохраняется предубежденное отношение к людям с проблемами психического здоровья, а их стигматизация препятствует прогрессу в этой области.
Широко распространены случаи стигматизации и дискриминации лиц с психическими и поведенческими расстройствами, в том числе, среди медицинских работников.

 

Некоторые из них считают, что если человек болен хроническим психическим заболеванием, он должен лечиться только в психиатрической больнице и всю иную помощь, например, терапевтическую, надо им оказывать только там. Одним из ярких примеров является развертывание во многих областях в психиатрических стационарах противотуберкулезных отделений – если пациент находится на динамическом учете у психиатра, то обязательно должен лечиться от туберкулеза в психиатрическом стационаре. При этом находится в ремиссии по психическому заболеванию, и в активном лечении у психиатра не нуждается (принимает лишь поддерживающее лечение). Это только несколько фактов стигматизации пациентов, страдающих психическими расстройствами.
Ну, и показательно выражение, когда в момент ссоры в Алматы друг другу говорят: «Иди, лечись на Каблукова», и такое в каждом городе! Меняется только улица, где расположена психиатрическая организация.

 

Как вы думаете, почему такая серьезная отрасль медицины, как психиатрия, финансируется по остаточному принципу?

Это тоже вопрос стигмы и дискриминации, и это опять же проблема во всем мире. В среднем, в странах членов Европейского бюро ВОЗ на охрану психического здоровья выделяют 5,8% от общих расходов на здравоохранение, несмотря на то, что на проблемы психического здоровья приходится почти 20% всего бремени болезней. В Европейском регионе ВОЗ только на депрессию приходится 6,2% общего бремени болезней.
В то же время имеются все основания для оптимизма. Во многих странах уже идет процесс реформирования служб психического здоровья с учетом новейших знаний и опыта. Охрана психического здоровья все чаще признается в качестве одного из приоритетных направлений деятельности системы общественного здравоохранения. И мы уверены, что эти современные взгляды и тенденции не обойдут стороной и нашу страну.

 

Сегодня можно констатировать, что в психиатрии наблюдается отток кадров, с чем это связано?

Если смотреть по общей тенденции, в республике дефицит кадров имеется, по некоторым областям он достаточно значительный и дефицит укомплектованности может доходить до 25-50%.
Еще одна тенденция – это возрастной показатель, т.е. увеличивается средний возраст психиатров, и он в ряде регионов достигает более 50 лет, что говорит об отсутствии притока молодых кадров.
Конечно, в целом, отсутствие притока молодых кадров, прежде всего, видится в социальных аспектах (низкая заработная плата, отсутствуют доплаты за психоэмоциональные нагрузки), а доплата за вредность составляет всего 22% от базового должностного оклада, в денежном выражении это менее 4 тысяч тенге.

И это наряду со значительными нагрузками, повышенными требованиями, постоянными беседами не только с пациентами, но и с родственниками, которые не верят, что их сын, дочь, брат и т.д. болеют психическим заболеванием, – это тоже вопрос стигмы. Врачи находятся в постоянном психоэмоциональном напряжении, зачастую врачей-психиатров включают в бредовые переживания (любовный бред, постоянные звонки, приглашение на свидания, «разговоры» с «конкурентами»).

Бред преследования – негативное отношение к врачу, когда пациенты считают, что врач «действует по поручению преследователей и на самом деле не врач», нападения на врачей, разбирательство жалоб и т.д. и т.п.
Кадровый вопрос, на сегодняшний день, для службы психического здоровья имеет первостепенное значение. Мы со своей стороны, как администрация, прилагаем максимум усилий для привлекательности психиатрии, возможности обучения у ведущих специалистов мира ближнего и дальнего зарубежья, участие в конференциях, симпозиумах, семинарах, во многом благодаря признанию наших деятелей, ученых на международном уровне и вхождению во Всемирную психиатрическую Ассоциацию.
Так, у нас открыта школа молодых психиатров; один из казахстанских молодых психиатров входит в «международную школу», непосредственно участвует в работе и организации Европейских Конгрессов, семинаров, мастер-классов, проводимых под эгидой ВПА.
И дорога открыта всем, но есть и условия: «горящие глаза» и хорошее знание английского языка.

 

Спасибо за интервью!

Автор: Салтанат Байтелесова
Фото: Антон Кучин

 

Для того чтобы прочитать полные версии подпишитесь на журнал