Категория:
Статьи /
Лечебно-диагностическая работа
КАЛЬЦИФИКАЦИЯ СОСУДОВ - ФАКТОР РИСКА У ГЕМОДИАЛИЗНЫХ ПАЦИЕНТОВ
Кабулбаев Кайрат Абдуллаевич
генеральный секретарь АНК, д.м.н., нефролог,
доцент кафедры нефрологии КазНМУ
им. С. Д. Асфендиярова
Известно, что у взрослых пациентов, находящихся на гемодиализе, риск смертности от сердечно-сосудистых заболеваний от 20 до 30 раз выше по сравнению с общей популяцией. (1)
В настоящее время появляется все больше данных о том, что повышенный риск смертности от сердечно-сосудистых заболеваний может быть объяснен предрасположенностью к сосудистой кальцификации.
На фоне нарушения функции почек наблюдаются нарушения выведения фосфора и метаболизма витамина D3. Это приводит к гиперфосфатемии и гипокальциемии, в ответ на что возникает гиперфункция паращитовидных желез, с последующей резорбцией кальция из костей, и его отложению внутри стенок сосудов.
Гиперфосфатемия и повышенное CaxP ионное произведение, которые характерны для большинства пациентов с терминальной стадией ХБП, способствуют кальцификации сосудов, а также существенно связаны со всеми причинами сердечно-сосудистых заболеваний и смертности у пациентов с ХБП. (2)
Так, исследование Гудмана В. Г. и др., направленное на оценку степени кальцификации коронарных артерий с использованием метода ЭЛКТ (электро-лучевой компьютерной томографии), проведенное на 39 гемодиализных больных в возрасте до 30 лет, показало, что у 14 из 16 гемодиализных больных в возрасте от 20 до 30 лет имели место положительные сканограммы ЭЛКТ с минимальным индексом - 1157, что свидетельствует о высоком уровне кальцификации. Лишь 3 из 60 подконтрольных больных имели положительные сканограммы с индексом от 2 до 77. У 10 больных с первоначально положительными сканограммами, которые прошли повторный анализ ЭЛКТ спустя, в среднем, 20 месяцев, средний кальциевый индекс удвоился, что указывает на быстропрогрессирующий характер кальцификации сердечных клапанов и сосудов у гемодиализных больных до 30 лет. Таким образом, пациенты возрастной группы до 30 лет отличаются практически таким же уровнем смертности от ССЗ, как 85-летние представители общей популяции. (3)
С целью снижения риска развития ССЗ пациентам назначались статины для снижения уровня холестерина, но исследования, посвященные этим схемам терапии показали, что применение статинов не приводит к уменьшению сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с поздними стадиями почечной недостаточности. (4)
Блашер и др. также провели оценку влияния множественных артериальных параметров на смертность от ССЗ и общую смертность в группе из 110 стабильных гемодиализных больных с ХБП 5-й стадии. Результаты данного исследования показали, что развитие кальцификации артерий является важным прогностическим фактором смерти у гемодиализных больных с 5-й стадией ХПН. (5)
Диализные пациенты подвержены воздействию как традиционных факторов риска ССЗ, так и многочисленных дополнительных, связанных с уремией и диализом. Факторами, способствующими медиасклерозу у диализных пациентов, являются возраст, длительность гемодиализа, прием витамина D3, а также повышенное кальциево-фосфорное произведение СахРО4. Нарушения кальций-фосфорного обмена играют преобладающую роль в кальцификации сосудов. С нарушением обмена кальция и фосфора связаны также такие патологические проявления, как гиперпаратиреоидизм; остеомаляция; остеодистрофия; кальцификация мягких тканей; нарушение метаболизма витамина D; кальцифилаксия; артропатия; патологические переломы; зуд. Основным элементом в развитии почечной остеодистрофии является нарушение превращения почками неактивной формы витамина D (25-ОН холекальциферола) в активную форму витамина D: 1,25(OH)2-холекальциферол. Дефицит активного витамина D приводит к снижению выработки кальцитриола - гормона, выполняющего роль переносчика кальция через слизистую оболочку кишечника, а это, в свою очередь, вызывает гипокальциемию и стимуляцию выработки паратиреоидного гормона (ПТГ). ПТГ действует на остеокласты, которые высвобождают кальций из костной ткани, повышают уровень щелочной фосфатазы. На рентгеновских снимках можно наблюдать субпериостальную резорбцию кости и костные кисты. При этом, прием витамина D3 может вызвать гиперфосфатемию и гиперкальциемию у диализных больных. (6)
Фосфор пациенты получают с пищей. В связи с этим диализные пациенты должны соблюдать диету, чтобы избежать развития гиперфосфатемии, которая стимулирует выработку паратгормона, «вымывающего» кальций из костей с одновременной кальцификацией мягких тканей и сосудов для баланса повышения уровня фосфата. В случае возникновения гиперфосфатемии, либо повышают эффективность гемодиализа или полностью исключают на некоторое время потребление больными продуктов, содержащих избыточное количество фосфора: брынзу, творог, сыр, печень, орехи, горох, фасоль. Если повышение эффективности гемодиализа и диетические ограничения не дают результатов, то больному назначают фосфат-биндеры - препараты, связывающиеся в кишечнике с фосфором и выводимые естественным путем. По химической структуре они представляют собой неорганические соли (кальция карбонат, кальция ацетат, алюминия гидроокись, лантана карбонат), синтетические препараты. Использование препаратов алюминия и кальция для связывания фосфора приводит к ряду проблем: диализное слабоумие и заболевания костей (алюминий), гиперкальциемия, кальцификация сосудов (препараты кальция). (7)
Исследования показали, что содержание кальция и фосфора в сыворотке крови было одинаковым у больных, принимавших фосфат-биндер без кальция и кальций содержащий. Но, при этом, у пациентов, принимавших кальций, содержащий фосфат-биндер, наблюдалось статистически значимое повышение кальциевого индекса по сравнению с фосфат-биндером, не содержащим кальций. (8, 9)
Таким образом, в ряде исследований было показано, что у больных с ХБП, в т.ч. у гемодиализных пациентов, фосфат-биндеры на основе кальция эффективно снижают уровень фосфора и ПТГ, но при этом увеличивается риск гиперкальциемии и кальцифилаксии, так как 20-30% принятого кальция поступает в кровоток. При этом кальций-содержащие фосфат-биндеры снижают содержание фосфата в сыворотке крови только путем умеренного сокращения всасывания фосфата в кишечнике и увеличения переноса фосфата кальция в мягкие ткани до образования кальций-фосфатного соединения – гидроксиапатита. Для диализной популяции показано, что, по крайней мере, у части пациентов чрезмерное поступление кальция, из-за приема кальций-содержащих фосфат-связывающих препаратов, может приводить к кальцификации сосудов и повышению риска смертности от ССЗ. (10)
Можно ли уменьшить степень кальцификации сосудов?
Несколько недавно проведенных исследований показывают, что процесс кальцификации сосудов может быть замедлен, и, возможно, даже обратим. Учитывая, что повышенный уровень P и Ca, очень тесно связаны с сосудистой кальцификацией и повышенным риском смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ХБП, акцент был сделан на использование Ca-не содержащих препаратов, связывающих фосфор, таких как севеламер, для лечения гиперфосфатемии. (11) Действительно, было обнаружено, что у пациентов, получающих севеламер, стенка коронарных артерий была неизменной по сравнению с пациентами, принимавшими для связываяния фосфора Са-содержащие препараты, у которых артериальная кальцификация возросла на 28% по сравнению с исходным уровнем. (12)
Таким образом, для контроля гиперфосфатемии у гемодиализных пациентов необходима фосфат-связывающая терапия, при которой длительное применение кальций-содержащих фосфат-связывающих препаратов может быть опасным, из-за увеличения кальциевой нагрузки, развития сосудистой кальцификации и повышением риска смерти приблизительно через 2 года применения терапии.
Существует клиническая потребность в фосфат-связывающих препаратах, не содержащих кальций. В настоящее время известны несколько таких препаратов, это севеламер и лантана карбонат. Севеламер, на сегодняшний день, – один из наиболее часто используемых в западных странах, не содержащий кальций, фосфат-связывающий препарат. Севеламер действует только в просвете кишечника, не всасывается. В настоящее время известны два препарата севеламера: севеламера гидрохлорид и севеламера карбонат. В США получил одобрение применения севеламера карбонат, показавший стойкое снижение уровня фосфора в сыворотке крови в динамике времени у преддиализных больных ХБП 4-5 стадии. (13)
Суммируя вышесказанное, препараты севеламера эффективно снижают уровень фосфатов, не всасываются в кишечнике и препятствуют развитию кальцификации сосудов, а, следовательно, являются наиболее приемлемыми средствами для контроля кальций-фосфорного баланса у гемодиализных больных.
На рынке Казахстана зарегистрирован препарат севеламера карбонат под торговым названием Ренвела, но пока он не закупается в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и остается для пациентов недоступным.
Список литературы:
1. Foley RN, Parfrey PS: Cardiovascular disease and mortality in ESRD. J Nephrol 11: 239–245, 1998.
2. Block GA: Prevalence and clinical consequences of elevated Ca x P product in hemodialysis patients. Clin Nephrol 54: 318–324, 2000.
3. Goodman WG, et al. N Engl J Med. 2000;342:1478-1483.
4. Wanner NEJM, 2005.
5. Blacher, 2001, 938A, 939A, 940A.
6. Ribero S., Ramos A., Brandao A. et al. Cardiac valves calcification in hemodialysis patients: role of calcium-phosphate metabolism. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 2037-2040.
7. Joгo M. Frazгo,Teresa Adragгo «Non-Calcium-Containing Phosphate Binders: Comparing Efficacy, Safety, and Other Clinical Effects»Nephron Clin Pract 2012;120:c108–c119.
8. Heinrich NDT 2008; 23:2861-2867.
9. Block KI 2005, 68,1815; Russo D, Am J Nephrol 27: 152–158, 2007.
10. Goodman WG, N Engl J Med 342:1478-1483, 2000.
11. Chertow GM, Burke SK, Raggi P: Sevelamer attenuates the progression of coronary and aortic calcification in hemodialysis patients. Kidney Int 62: 245–252, 2002.
12. Sangiorgi G, Rumberger JA, Severson A, Edwards WD, Gregoire J, Fitzpatrick LA, Schwartz RS: Arterial calcification and not lumen stenosis is highly correlated with atherosclerotic plaque burden in humans: A histologic study of 723 coronary artery segments using nondecalcifying methodology. J Am Coll Cardiol 31: 126–133, 1998.
Для того чтобы прочитать полные версии подпишитесь на журнал
